Durante los últimos años del gobierno militar en Brasil, el
país se embarca en un proceso de descentralización como parte de una estrategia
para dar algún grado de legitimidad al régimen. Inicia con la elección popular
de gobernadores en 1980, para luego seguir con la descentralización fiscal,
1983, y la descentralización administrativa en el sector salud, lograda hacia
mediados de la década de los noventa. Al tiempo que se adelantan reformas
orientadas a darle mayor poder a las entidades sub-nacionales, el país enfrenta
una difícil situación de salud pública resultante de la amenaza generada por el
entonces recientemente descubierto virus del HIV/SIDA.
Brasil es objeto de quejas a nivel mundial por la forma como
se atendió esta calamidad; sin embargo, recientemente el país ha sido
ampliamente reconocido por su exitosa lucha contra el virus: los casos de
contagio se han logrado reducir sustancialmente, mientras que el número de
muertes se ha logrado estabilizar a niveles comparables a los de hace 15 años; ¿Cómo
se lograron estos resultados? ¿Cómo se enfrentan los retos generados por una epidemia
como el SIDA en un escenario de descentralización fiscal y administrativa, sin
violar las normas constitucionales? ¿Qué tipo de condiciones locales e
internacionales propician una respuesta efectiva a
este tipo de problemas?
Eduardo Gómez estudia las anteriores preguntas en un reciente artículo del Journal of Politics in Latin America, y argumenta que en un escenario de descentralización política, “la respuesta exitosa del gobierno supone la centralización gradual de la burocracia y de los procesos de toma de decisiones sobre política de salud” (énfasis propio). Metodológicamente la investigación es de carácter cualitativo y consiste en un estudio de caso que intencionalmente selecciona a partir de la variable dependiente -el éxito de Brasil en controlar la epidemia del SIDA-, lo cual permite generar nuevas hipótesis que podrían ser puestas a prueba en escenarios diferentes.
A pesar de las quejas que la comunidad internacional tuvo hacia el país frente al tratamiento de la epidemia, el autor descarta que la centralización en las políticas públicas orientadas a combatirla se debiera principalmente a estas presiones externas. Por el contrario, explica que las quejas abrieron una ventana de oportunidades para que el país retomara su posición como un líder en la lucha contra las enfermedades; históricamente Brasil había logrado tal reconocimiento gracias a la lucha contra la sífilis, la malaria y la fiebre amarilla a comienzos y mediados del siglo XX.
Precisamente, la experiencia adquirida en estos casos sirvió para que algunas ONGs con experiencia en el tratamiento de epidemias fueran de gran ayuda para funcionarios nacionales a cargo del problema de salud pública que representaba el SIDA. Éstos, al verse decepcionados por el funcionamiento de políticas descentralizadas, encontraron en las ONGs y en algunos movimientos de la sociedad civil, el conocimiento y respaldo necesarios para enfrentar este tipo de problemas de forma centralizada.
Así, el tipo de actores involucrados tanto en las ONGs como en el gobierno central es un determinante fundamental para el proceso de transformación institucional que vivió el país –pasar de un enfoque descentralizado a uno centralizado. Estos, junto al deseo del gobierno de posicionar al país como un líder en la lucha contra las enfermedades, fueron los catalizadores del proceso de centralización en el manejo del SIDA y su consiguiente éxito relativo.
El caso brasilero en su lucha contra el SIDA es muestra de que aún en escenarios de descentralización fiscal, política y administrativa, es posible -y en algunos casos incluso necesario-, recurrir a un proceso gradual de centralización para poder llevar a cabo de manera exitosa algunas políticas de salud pública. Se encuentra evidencia similar en los procesos llevados a cabo en varios países de Europa occidental en la provisión de servicios de salud, vacunación, control de la mortalidad infantil y materna, y, al igual que en Brasil, en la lucha contra el SIDA.
Este resultado es un llamado de atención acerca de los límites de la descentralización y de cómo en algunos escenarios ofrecer una respuesta coordinada desde el gobierno central, más que minar el proceso de descentralización puede fortalecerlo a partir de la ayuda técnica y financiera que requieren las entidades sub-nacionales. También se destaca la importancia de la experiencia histórica en el diseño de políticas públicas, y la importancia de las ideas y el debate político a la hora de inclinar la balanza en una u otra dirección; la calidad de las ideas y su papel en la descentralización política será el tema de la siguiente entrada.
Referencias
Gómez, E. J. (2011). Pursuing Centralization amidst Decentralization: The Politics of Brazil’s Innovative Response to HIV/AIDS. Journal of Politics in Latin America, 3(3), 95-126.
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